기저 간질환까지 교정할 수 있는 간이식술

간암 환자의 경우 이식 수술을 하면 간암을 전부 제거하는 동시에 간경변증과 같은 기저 간질환까지 교정할 수 있다. 하지만 이식 진행에서 가장 어려운 점은 이식받을 간을 제공할 기증자가 부족하다는 점이다. 국내에서 간이식을 처음 시행한 것은 1988년이나 뇌사자 중에 간 기증자가 적어서 그 시행 건수가 많이 늘어나지 못했다. 하지만 국내에서도 1994년 이후에 다른 사람의 간의 일부를 이식받는 생체 간이식이 가능해졌다. 현재 우리나라에서는 뇌사 기증자보다 간이 건강한 생체 기증자를 통한 간이식이 더 활발한 실정이다. 강동경희대학교병원에서도 2006년 개원이래 첫 번째 간이식으로 2008년 생체 간이식을 시행하였으며, 2014년에는 간과 신장을 동시 이식하면서 간이식을 적극적으로 시행하고 있다.

(1) 급성 간부전

간 손상이 급격하게 진행되어서 이식받지 않으면, 수일에서 수주 이내에 사망할 수 있을 때 시행한다. 의식 저하를 가져오는 간성뇌증, 신기능을 유지하지 못하는 간신 증후군, 식도나 위에서의 출혈, 복수 등의 합병증이 발생할 수도 있는데 내과적인 집중 치료로 회복되기도 하지만 간이식을 받지 않을 경우의 사망하는 경우도 적지 않다. 여러 바이러스성 간염이나, 알코올, 약제 및 민간 치료 요법 등이 원인으로 손꼽히나 이들이 복합적이거나 모호해 정확하게 원인을 알 수 없는 경우도 많다.

(2) 만성간질환으로 인한 합병증

많은 환자가 만성간질환에 의한 치료를 받음에도 불구하고, 간부전이 호전이 되지 않거나 그 합병증으로 인해 관리할 수 없을 때 간이식을 받게 된다. 만성 B형 간염이나 C형 간염에 의한 간경변증, 장기간 알코올 섭취, 자가면역성 간염 등으로 원인이 다양하다. 그 중에서도 만성 B형 간염과 음주가 가장 대표적이다. 만성 간질환자중에 간기능이 많이 떨어진 환자에서 비교적 조기에 간암이 발생한 경우에는 간이식을 받게 되는데, 전체 간이식 환자의 40%가 간암을 동반하고 있다.

이식을 받기 위한 조건, 생체 vs 뇌사자

간이식은 정상적인 간을 받아서, 환자가 본래 가지고 있는 간질환을 해결하므로 가장 좋은 치료라고 생각할 수 있지만 간이식은 공여자를 구하기가 매우 어렵다. 그 뿐만 아니라 집중적인 관리를 필요로 하는 힘든 수술이며, 환자 본인에게도 남은 평생 면역억제제를 복용해야 하는 부담이 따른다. 생체 간이식의 경우에는 간을 공여해 달라는 부탁을 아무에게나 할 수 없고, 가족들에게 말하기에도 가족들의 건강 상태 등 여러 점을 고려해야 해 쉽지 않다. 많은 만성 간질환자가 간절히 기다리는 뇌사자의 간이식은 그 대기 순서가 매우 길다. 우선순위가 되기 위해서는 사망의 위험성이 매우 높아진 이후에 가능하고, 그 결과 이식을 기다리다가 사망하는 환자가 많다는 문제가 있다. 또한 중증의 심장이나 폐질환자, 간 외에 악성종양이 있는 경우, 패혈증 등의 감염의 치료가 어렵거나, 알코올 및 약물 남용자에게는 간이식을 적용하기 어려운 단점이 있다. 따라서 가장 최선의 방법은 기저 간질환이 있는 경우에는 원인이 되는 바이러스 간염이나 음주 문제 등을 잘 관리하고, 급성 간질환을 유발할 수 있는 약물 남용이나 민간 치료를 하기 전에 전문가와 상의하는 것이 최선이다. 수술 전 준비도 어렵고 큰 수술이지만, 수술 이후에도 꾸준한 관리가 필요하다.

국내 성인 생체 간이식의 연도별 간암 동반율

출처: 건강심사평가원 자료 분석, 대한간학회 한국인 간질환 백서 2021

간이식, 기증자와 수혜자 안전이 우선

우리나라에서는 가족이나 친척이 간을 기증하는 생체 간이식이 활발하다. 간이식에서 기증하는 사람은 본래 건강한 사람이기에 기증자의 안전이 무엇보다 중요하다. 동반된 만성 간질환이 없는 60세 이하 환자로 기증 후에 남은 간의 용적이 30% 이상이, 지방간 정도가 30% 미만인 사람으로 한다. 이러한 기준의 최소한의 기준으로 안전한 수술을 할 수 있는 기증자를 골라야 하고 외국의 경우에는 사망률이 1,000명에 2~5명 정도로 보지만 우리나라의 이식수술에 기증자가 사망하는 경우는 이보다 드물게 발생한다.

신진대사의 중추, 간

간은 사람의 여러 장기 중에서도 신진대사의 중추라고 불리며 가장 무거우며 가장 많은 일을 하는 장기이다. 화학공장으로 불리는 간은 소화액인 담즙과 생명 유지에 필요한 수많은 물질과 효소를 생산한다. 또한 체내외에서 발생하는 각종 유독물질의 해독작용을 하는데 간경변 및 말기 간질환 환자는 이런 해독작용 능력이 떨어져 유독물질이 제대로 제거가 되지 못해 간성혼수가 발생하기도 하고, 혈액 응고에 필요한 대부분의 단백질을 합성하는 간의 기능이 떨어져 쉽게 피가 나고 잘 멈추지 않는다.

간이식 수술의 대상

간질환의 진행을 멈출 수 없고 간이식을 받지 않으면 기대 생존 기간이 1년 미만인 비가역성 만성 간질환, 1주 이내에 사망할 것으로 예상되는 급성 간부전과 간세포암 환자가 수술의 대상이 된다. 간세포암 환자의 경우 암의 진행 정도, 개수, 크기의 조건이 부합할 때 간이식을 받을 수 있다. 간이식의 경험이 늘어나면서 최근 간이식 대상 환자의 폭이 점차 넓어지고 있으며, 이전에는 꺼렸던 60세 이상 환자의 수술도 성공률이 높아져 간이식에 관한 관심도 커지고 있다.

간이식의 시기

간경변과 같이 말기 간질환으로 진행하면 문맥압이 증가하고 이로 인한 합병증 즉 황달, 복수, 복막염, 간성뇌증, 식도정맥류, 간신 증후군이 발생하면 반드시 간이식을 고려해야 한다. 간암의 경우에는 간 외 전이가 없는 초기 간암일 때 수술해야 간암 재발률이 낮으므로, 이식 대상이 된다면 서둘러 진행하는 것이 좋다.

간이식의 종류

뇌사자 전 간이식은 기증자가 뇌사자인 경우 간 전부를 적출해 이식하는 방법으로 응급도에 따라 순위가 정해진다. 생체 부분 간이식은 기증자가 건강한 공여자인 경우로 공여자의 간 일부를 이식하는 방법이다.

간이식 공여자의 경우는 수혈이 가능한 동일한 혈액형이면 기증이 가능하며, 생체 부분 간이식의 경우에는 혈액형이 불일치해도 면역 억제 치료법 등으로 이식이 가능하다. 공여자에게 간염 바이러스가 없고, 간 기능이 정상적이어야 한다. 심한 지방간은 공여할 수 없다. 또한 공여자의 나이는 55세 이하가 좋으나 건강 상태나 간 기능에 따라 65세까지도 할 수 있다.

간이식 합병증

1. 원발성 이식편 기능부전

수술은 성공적으로 끝났지만 새로운 간이 기능을 잘 하지 못하는 것으로 간이식 환자의 약 5%에서 나타난다. 대게 보존적 치료로 호전되기도 하지만 완전히 기능부전이 오는 경우, 다시 새로운 간으로 이식받아야 할 수도 있다.

2.복강 및 장관 출혈

간이식은 수많은 혈관을 연결하는 고도의 수술로 이식받은 간기능이 제 역할을 못하는 기능부전에 빠지면 적절한 혈액 응고 인자를 생성하지 못하게 되어 복강 내 출혈을 유발힌다. 차차 간기능이 좋아지면서 회복되어 스스로 지혈되기도 하고 수혈 등의 방법으로 해결하기도 한다.

3.담도 합병증

생체 간이식에서 많이 발생하는 합병증으로 담도 문합부위에서 담즙이 새거나 담관이 좁아지는 경우가 생길 수 있다. 담도 내시경이나 배액관 삽입을 통해 치료가 가능하다.

4.혈관 문합부 합병증

간이식 수술 후 혈관의 개통이 원활하지 않으면 간 기능이 떨어지는데 혈관의 적절한 기능을 평가하기 위해 일정한 간격으로 검사를 진행하면 조기에 문제를 발견해 치료할 수 있다.

5.거부반응

이식된 간을 이물질로 생각하고 파괴하는 면역반응이다. 초기에 주로 발생할 수 있으나 최근 다양한 면역억제제의 개발과 발전으로 거부 반응을 예방하고 조기에 치료할 수 있다.

6.감염

거부반응을 예방하기 위한 면역억제제의 사용기간이 길어지면 감염의 위험이 높아진다. 수술 초기에 사망하는 대부분의 이유가 감염과 같은 합병증이며, 일반적으로는 잘 생기지 않는 기회감염의 빈도가 높습니다. 예방적 약물과 환자의 수술 후 관리가 중요하다.

간이식의 결과, 3년 생존율 80% 이상

최근 수술의 발달, 수술 전후 관리, 면역억제제의 발전으로 3개월 생존율은 90% 이상이며, 3년 생존율도 80% 이상으로 보고되고 있다. 수술에 성공하면 단순히 몇 년 더 사는 정도가 아니라 평생 건강하게 지낼 수 있으며 특히 우리나라의 간이식 성적은 세계적으로도 우수하다고 볼 수 있다.

혈액 내 항체제거 통해 혈액형 달라도 이식 가능

생체신장이식을 계획하는 경우 배우자, 부모, 형제, 자매와 같은 가족들이 보통 기증을 하게 되는데 공여자가 건강하다면 꼭 혈액형이 일치하지 않아도 이식 전 전처리를 통해 신장이식을 시행할 수 있다. 이를 혈액형 부적합 신장이식이라고 하는데 국내에서는 2007년부터 시작해 현재 국내 생체신장이식의 1/3 정도로 빈번하게 이루어지고 있다. 혈액형 부적합 신장이식은 어떻게 가능한 것일까.

혈액형 항원은 크게 A와 B 항원이 있는데 혈액 내에는 본인에게 없는 혈액형 항원에 대한 항체가 존재한다. 즉, A형인 사람은 B항원에 반응하는 항체를 가지고 있고 O형인 사람은 A와 B에 대응하는 항체 모두를 가지고 있다. 따라서 A형인 사람(B형에 대응하는 항체가 존재)이 B형 혹은 AB형의 사람으로부터 신장기증을 받는 경우 공여자 신장의 혈관내피세포 및 세뇨관 세포에 표현되어 있는 B항원에 대한 거부면역반응이 일어나게 된다. 따라서 이런 경우 신장이식 수술하기에 앞서 수혜자의 혈액 내 항ABO 항체를 제거하는 치료를 하게 되며, 이를 탈감작요법이라고 한다. 탈감작치료란 이미 존재하는 항체를 제거하고, 추후 항체의 생성을 억제하는 것으로서 혈장분리교환술(plasmapheresis)과 리툭시맙(rituximab), 그리고 면역글로불린이 근간을 이룬다. 그렇기 때문에 보통의 신장이식과 달리 혈액형 부적합 신장이식은 이식 예정일보다 5~7일 정도 일찍 입원해 탈감작치료를 병행하게 된다.

신장이식 시 가장 중요한 혈장분리 교환술
혈액 내 항체를 직접 제거하는 전혈장교환술

이미 존재하는 항체를 제거하는 데 가장 중요한 치료 방법인 혈장분리교환술에는 전혈장교환술 (total plasma exchange), 이중필터 혈장분리교환술(double filtration plasmapheresis), 면역흡착술 (immunoadsorption)이 사용되는데 어느 방법이 더 좋다고 알려지지는 않았으며, 현재 대다수의 국내 기관에서는 전혈장교환술을 시행하고 있다. 전혈장교환술은 말 그대로 수혜자의 혈장을 제거하고 알부민이나 신선동결혈장으로 보충함으로써 혈액 내에 존재하는 항ABO 항체를 직접적으로 제거하는 시술이다. 대개는 이식 수술 예정 1주일 이내에 시행하게 되는데 수혜자가 가지고 있는 항체의 양에 따라 최소 1~2회, 최대 4회 이상 시행해 항체 역가를 감소시킨다. 이를 위해 혈관 내 카테터를 필요로 하며 예상 소요시간은 1회당 2~4시간 정도이다.

표적항암제 리툭시맙으로 항체 생성 억제

리툭시맙은 본래 악성림프종 치료제로서 개발·사용되고 있으나 B 림프구를 선택적으로 사멸시키는 효과도 있어 탈감작치료로 사용하고 있다. B 림프구는 항체를 생산하는 형질세포로 분화하기 때문에 리툭시맙 투여를 통한 선택적인 B 림프구의 파괴는 항ABO 항체의 생성을 억제하는 효과를 가지게 된다. 리툭시맙이 B 림프구를 충분히 감소시키기 위해서는 적어도 1주일 이상은 걸리기 때문에 보통 신장이식 2~4주 전에 투여하게 된다. 마지막으로 면역글로불린의 투여는 면역반응을 완충시킴으로써 항체 매개성 거부반응을 예방하는 것으로 알려져 있다. 보통 혈장교환술 시행 후 투여하고 있으나 아쉽게도 국내에서는 보험 급여 적용은 되지 않는다.

이식 후 2주 거부반응 집중 추적관찰 필요

이식 전 충분한 전 처치 요법을 통하여 항ABO 항체를 감소시키고 이식을 시행했음에도 이식 후 혈액 내 항체양의 반등이 일어날 수 있다. 항체 매개성 거부반응은 대부분 이식 후 첫 2주 안에 발생하므로 이 시기 동안은 항체 역가의 집중적인 추적관찰을 필요로 한다. 만약 항ABO 항체 역가가 일정수준 이상 증가한다면 거부반응을 일으킬 수 있으므로 추가적인 혈장교환술을 시행해 그 양을 낮추도록 한다. 하지만 이식 후 일정 기간이 지나면 항ABO 항체가 존재하지만 이식신장을 공격하지 않아 신장조직에서 거부반응이 일어나지 않는 순응이 발생한다. 순응이 발생하는 시기는 명확히 밝혀져 있지는 않지만 대개 이식 2주 이후에 발생하는 것으로 생각된다. 결론적으로 혈액혈 부적합 신장이식을 시행할 경우 이식 후 초기에만 일시적으로 낮은 항ABO 항체 역가를 유지하면 되고 이후에는 항ABO 항체가 증가하더라도 이식신장 기능의 저하가 보이지 않는다면 추가적인 처치를 필요로 하지는 않는다.

혈액형 부적합 vs 일치 신장이식 생존율 동일,
합병증 관리가 관건

말기신부전 유병율이 증가하면서 신장이식을 필요로 하는 사람은 지속적으로 늘어나고 있는 상태로 혈액형 부적합 신장이식의 도입은 신장이식의 혜택을 받을 수 있는 기회를 넓혔다. 신장이식의 성적은 이식 받은 신장이 정상적으로 얼마나 오래 기능하는가를 통해 평가하는데 혈액형 부적합 신장이식은 면역억제제의 발전과 치료의 노하우가 쌓이면서 현재 혈액형 일치 신장이식과 비교하여 이식 시 생존율에 있어 거의 차이를 보이지 않는다. 다만 혈액형 일치 신장 이식과 비교해 상대적으로 고강도의 면역억제제를 투여하므로 신장이식 후 감염성 합병증의 위험성이 높아질 수 있어 이에 대한 면밀한 주의 및 감시를 필요로 한다.

강동경희대학교병원 장기이식센터

강동경희대학교병원 장기이식센터는 2006년 부녀간 신장이식을 시작으로 2008년 첫 간이식 성공과 함께 ‘뇌사판정대상자관리전문기관(HOPO)’으로 지정 받는 등 최단 시간 내에 이식 분야의 정착과 비약적인 발전을 거듭해 뇌사 판정과 장기 적출 및 이식을 전문적으로 수행할 수 있는 장기이식 분야의 최상위 전문기관으로서 공인되었다. 이후 2014년에는 간・신장 동시 이식 성공의 쾌거를 이룬 바 있다. 이렇듯, 강동경희대학교병원 장기이식센터는 말기 장기부전 환자들의 마지막 희망인 장기이식에 다년간의 풍부한 임상경험과 실력을 갖춘 이식 전문의료팀을 갖추고 있다. 이와 함께 이식 후 발생할 수 있는 다양한 합병증을 관리할 수 있는 최고의 의료진들과 함께 장기이식코디네이터를 통해 장기이식 및 기증에 대한 상담, 수술 전후의 환자 교육 등을 제공한다. 약사, 영양사, 이식 병동, 사회경제적인 지원을 위한 사회복지사 등 분야별 전문가들이 팀을 이루어 철저한 환자 관리 프로그램과 실질적인 전문 상담과 교육 서비스를 제공하기 위해 노력하고 있다.

장기 및 조직기증이란?

장기기증이란 살아있는 기증자나 뇌사자의 장기를 말기 장기부전 환자에게 이식하여 건강한 삶을 살게 하는 것이다. 조직기증은 뼈와 연골, 근막, 피부, 양막, 인대, 건, 심장판막, 혈관이 포함되며 타인의 건강과 신체회복, 장애 예방을 위해 뇌사 또는 사망 후 자신의 조직 일부를 대가없이 제공하는 것을 말한다.

기증의 유형은?

장기기증은 크게 생체 기증, 뇌사자 기증, 사후 기증, 시신 기증으로 나눈다. 살아있을 때 기증할 수 있는 생제 기증은 신장(1개), 간장, 말초혈, 골수, 폐일부이며, 뇌사 상태에서 기증할 수 있는 장기는 심장, 신장, 간장, 폐, 췌장, 췌도, 소장, 위장, 손・팔 발・다리, 안구이다. 사후에 기증 가능한 장기로는 각막 및 인체조직(뼈, 연골, 근막, 건, 인대, 피부, 양막, 심장 판막, 혈관 등)이며 시신 기증(순수기증)을 통해서는 의학을 전공하는 학생들의 연구를 도울 수 있다.

뇌사와 뇌사 기증이란?

뇌사상태는 각종 뇌질환이나 교통사고 등으로 뇌의 기능이 손상되고 호흡 및 순환 중추의 기능까지도 상실해 회복이 절대 불가능한 상태로, 인공호흡기를 부착하더라도 결국에는 심장박동이 정지되는 상황을 뇌사라고 한다.

뇌사 장기기증은 어떻게 이루어지나?

뇌사 판정은 생명의 존엄성을 중시하며 엄격하고 정확하게, 그리고 신중하게 판정하게 된다. 식물인간과 뇌사상태는 다르며 식물인간 상태에서는 장기기증이 불가능하다.

뇌사 장기기증이 가능한 경우에는 잠재 뇌사자 발생→ 장기이식센터로 뇌사자의 발생 연락→ 기증 상담 및 환자 이송→ 보호자 동의서 작성 및 적합성 검사→ 뇌사 판정 완료→ 장기 적출→ 장례 순으로 진행하게 된다.

기증 시 부담하는 비용은?

강동경희대학교병원에서 부담하므로 기증자 및 그 가족이 부담하는 비용은 전혀 없다. 또한 뇌사상태에서 기증이 이루어진 경우, 가족에게 소정의 장제비가 지급되며 본원 장례식장 이용 시 우대 혜택을 받을 수 있다.

생체 장기기증은 어떻게 이루어지나?

살아있는 자의 장기기증은 친족간 기증과 타인간 기증으로 나눌 수 있다. 먼저 친족간 기증이란 해당 이식의료기관을 통해 이식대상자와의 관계를 확인할 수 있는 서류를 국립장기이식관리기관(KONOS)에 제출하고, 대가없이 장기를 기증하는 경우만 선정승인이 가능하다.

타인 간의 기증은 구체적인 심사를 거쳐 적합할 경우에만 승인이 가능합니다.

생체 장기기증이 결정되면 장기이식센터 상담→ 공여자 1차 검사(혈액검사, 소변검사, 심전도 검사, 흉부 X선 등)→ 공여자 순수성 평가(직계가족의 동의 유무, 관계 서류 준비) → 공여자 2차 검사(조직 적합성 및 교차반응 검사, 복부, 초음파 및 CT, 24시간 소변 검사, 핵의학 검사 등) → 국립장기이식관리센터 승인→ 기증 수술 순서로 진행된다.

장기기증 희망 등록

장기기증 희망 등록은 국립장기이식관리센터(KONOS) 또는 강동경희대학교병원 장기이식센터(02-440-7045)를 통해 할 수 있다. 본인이 뇌사, 사후, 장기기증을 희망했더라도 실제 기증 시점에서 가족의 동의가 있어야 하므로 자신이 기증을 희망한 사실을 가족들에게 미리 알리는 것이 좋다.