● 정상적 삼킴과정

삼킴과정은 구강-인두-식도 단계로 이루어진다. 구강 단계는 음식물을 치아로 씹으면서 혀로 침과 섞어서 삼키기 좋게 나누어 인두로 옮겨 삼킴반사를 유도하는데, 내가 스스로 조절하는 과정으로 1~1.5초 정도 소요된다. 인두 단계는 인두로 옮겨진 음식물이 삼킴반사를 통해 내 뜻과 상관없이 상부식도괄약근을 통과하게 되며 0.5~1초 정도로 짧다. 이 단계에서 기도흡인이 가장 많이 발생한다. 식도 단계는 연동운동을 통해 음식물이 식도를 지나 위로 들어가는 과정으로 6~10초 정도 걸린다.

삼킴과정을 담당하는 뇌신경 구조

구강 단계에서 음식물이 입안에 들어오면 5, 7, 9, 10번 뇌신경이 감지하여 뇌줄기로 신호를 전달한다. 뇌줄기에서 숨뇌(연수) 뒤쪽의 고립로핵과 앞쪽의 의문핵 그리고 그 주위에 있는 그물체가 삼킴중추에 해당한다. 신경세포의 네트워크에 의해 율동적인 움직임을 조절하기 때문에 중추패턴발생기라고도 한다. 신경핵들은 감각신호를 받아 여러 연접을 통해 구강과 인두 및 식도의 근육을 움직이도록 운동신호를 보내어 삼킴반사를 완성한다. 삼킴과정을 스스로 관리하는 (수의적) 과정은 대뇌가 지배하는데 중심 앞피질과 맞닿아 있는 앞가쪽 피질부가 가장 큰 역할을 한다. 피질에서 시작된 피질숨뇌로는 숨뇌 상부까지 이어지며 삼킴중추의 여러 신경핵으로 연결된다.

● 삼킴곤란의 진단

먼저 음식물 없이 삼키는 시늉으로 삼킴기능을 확인하는데, 30초 동안 2번 이상 하면 정상이다. 다음으로 작은 숟가락(3㏄)에 담은 물을 마시게 하고, 잘 넘기면 1컵 정도(30㏄)의 물을 삼키게 한다. 5초 안에 사레 없이 삼켜야 정상이다. 잘 삼켰어도 이어서 기침이나 목소리 변화 등이 생기면 삼킴곤란을 의심해야 한다. 삼킴과정의 어느 단계에서 삼킴곤란이 생기는지를 정확히 평가하기 위해 비디오투시삼킴검사를 진행한다. 삼킴곤란이 확인되면 원인을 찾기 위해 문진과 신경계 진찰을 한다. 증상의 발생 시기, 진행 양상, 동반증상을 잘 파악한다. 최근에 갑자기 시작되었으면 뇌졸중이 가장 흔한 원인질환이며, 발생 시기를 알기 어렵고 서서히 진행 중이면 다른 신경계 질환을 의심한다. 말도 같이 어둔해질 수 있으므로 조음장애의 양상까지 확인하면 원인 감별에 도움이 된다. 신경계 진찰은 삼킴과 관련된 5, 7, 9, 10번 뇌신경의 기능을 확인하는 것으로 입술 닫기, 씹기, 혀 움직이기, 침분비 정도, 얼굴감각, 후두올림, 구역반사 등을 평가한다.

● 삼킴곤란의 원인질환

삼킴곤란은 구강에서 식도로 이어지는 삼킴 기능을 관장하는 연수와 그 주변 조직의 이상으로 발생하는 경우가 많다. 원인질환으로는 뇌졸중이 가장 흔하다. 한쪽 대뇌반구에 병터가 있는 경우에는 보통 한 달 이내 회복이 되지만, 양쪽 대뇌반구나 뇌줄기에 병터가 있으면 증상이 심하고 회복이 느리다. 몸이 떨리고 굳고 느려지는 파킨슨병은 혀가 떨리면서 구강단계가 지연되어 삼킴곤란이 생긴다. 또한 삼킴반사도 느려지고 인두의 연동운동이 감소하며 호흡과 삼킴의 상호조절이 잘되지 않아 삼키는 것을 더 어렵게 하는데, 식도단계에서도 이상이 생길 수 있다. 길랭-바레증후군, 중증근무력증, 눈인두근디스트로피 등의 신경근육질환에서는 삼킴과 관련된 근육이 약해져서 구강단계와 인두단계의 문제로 삼킴곤란이 발생한다. 근위축측삭경화증은 뇌줄기의 삼킴중추가 손상되므로 삼킴곤란이 가장 심각하며 점차 진행되는 양상을 보인다. 발병 초기에는 팔다리의 마비 없이 말이 어둔하고 삼키는 것만 어려울 수 있다.

머리 바닥과 후두와에 뇌종양이 생기면 9, 10, 11번 뇌신경이 함께 손상되어 삼킴곤란이 발생한다. 그 밖에 침분비량에 영향을 주는 항콜린약물, 근력약화를 일으키는 신경근육이음부차단제, 삼킴과 관련된 근육에 추체외로 증상을 유발하는 도파민차단제 등의 약물들도 삼킴곤란의 원인이 될 수 있다. 구강과 인후두부의 선천기형과 수술 또는 방사선 치료 이후 발생한 후천변형 같은 구조적이상도 삼킴곤란을 일으킨다.

● 비디오투시삼킴검사로 체계적인 재활치료 계획 수립

삼킴에 대한 가장 중요한 재활평가는 비디오투시삼킴검사라 할 수 있다. 물론 내시경이나 후두경을 이용하여 연수마비로 인한 원인 외에 다른 질환을 감별하는 것도 중요하겠지만 어떤 식사를 제공할지 어떤 자세와 재활 훈련법을 교육할지에 대한 계획 수립을 위해서는 비디오투시삼킴검사가 가장 적절하다. 음식물의 종류 중 흡인성 폐렴이 잘 생기는 것이 무엇일까? 예로 밥, 요거트, 걸쭉한 죽, 물이 있다고 하자. 정답은 유속이 가장 빠른 물이다. 물이 부드러워서 가장 쉽게 삼킬 수 있을 것 같지만 유속이 빨라서 1초 이내에 이뤄지는 삼킴 동안 성대를 통해 물이 후두, 폐로 잘 넘어간다. 따라서 삼킴곤란이 있는 환자에게 위에서 언급한 다양한 점도의 음식물을 삼키게 한 뒤 구강, 혀의 움직임, 인두, 후두의 어느 과정이 문제인지 파악해야 한다. 이를 위해 바륨을 코팅한 음식물을 환자에게 제공하고 비디오로 찍어 분석한다. 검사를 위해서는 30분 정도 앉아 있을 수 있어야 하고, 음식을 물고 삼키라는 명령에 따를 수 있는 인지 능력도 필요하다.

● 삼킴곤란의 재활치료

삼킴에 대한 재활치료는 적절한 음식물의 점도 제공, 삼킴재활 훈련법 및 자세, 보상접근으로 나눌 수 있다. 첫째로 위에서 언급한대로 바륨으로 코팅된 다양한 점도의 음식물(푸딩, 요플레, 걸쭉한 토마토 주스, 밥)을 제공하여 폐로 넘어가지 않고 인두 내에 잔류물이 남지 않는 음식물이 무슨 종류인지 확인하고 실제로 먹을수 있도록 훈련한다. 두 번째로 구강의 씹는 동작을 훈련하고 인두의 근육을 강화하여 흡인이 잘 생기지 않도록 하는 삼킴재활 훈련을 시킨다. 그리고 고개를 숙이고 삼키도록 자세를 교정한다. 마지막으로 두 가지 방법에도 폐렴 발생 가능성이 큰 경우 튜브를 이용한 식사를 하도록 권유한다.

● 삼킴곤란의 동반질환인 조음장애의 재활치료

삼킴증상과 가장 많이 동반되는 증상 중 하나는 조음장애로, 연수(뇌줄기)에 문제가 발생해 생긴 뇌졸중, 근위축측삭경화증, 파킨슨병의 경우 최소한 3개월에서 6개월에 한 번씩 삼킴과 더불어 조음에 대한 재활평가가 필요하다. 조음장애란 말을 만드는데 필요한 입술, 혀, 인두와 후두 및 호흡하는 근육의 약화로 말을 할 수 없거나 상대방이 알아듣기 어려운 상태를 말한다. △이해하기 어렵게 불명확하게 얘기하거나 △너무 천천히 또는 너무 빠르게 말하거나 △로봇처럼 말하는 경우 △목소리나 숨소리가 거친 경우에 의심할 수 있다.
조음에 대한 재활평가는 첫째 말을 만드는 과정에 대한 평가, 둘째 감별해야 할 질환 체크, 셋째 대화의 명확성 및 효율성 평가로 이루어진다. 말을 만드는 과정에 대한 평가는 입, 혀, 구강, 인두, 후두의 근육이 정상적으로 협조해서 말을 잘 만들어 내는지를 관찰하는 조음, 소리를 만들어 내는 발성, 그리고 소리 양의 근간이 되는 호흡 등에 문제가 없는지 확인하는 과정이 포함된다. 둘째로 뇌졸중, 근위축측삭경화증(루게릭병), 파킨슨병 등 조음장애와 삼킴곤란의 동반 여부를 잘 관찰해야 한다. 조음장애는 삼킴의 과정과 상당히 비슷하고 관련 근육들도 공유해 연관성이 높기 때문이다. 실제로 최근 강동경희대학교병원 재활의학교실 연구(박어진, 유승돈 등)에서도 조음장애가 있는 뇌졸중 환자의 모음발성과 삼킴기능에서 연관성을 확인했다(2020년 Neurorehabilitation, accepted). 그 밖에 실어증(언어장애), 인지장애가 있으면 말을 잘할 수 없는 경우가 있어 조음장애처럼 보이기도 하므로 감별이 필요하다. 마지막으로 대화를 잘 알아들을 수 있는지, 효율적으로 이야기하는 지도 조음장애의 중요한 재활평가 요소다.

● 원활한 의사소통을 위한 기능회복과 보상접근

언어 재활치료는 크게 기능회복 측면과 보상접근으로 나눌 수 있다. 기능을 회복시키는 관점은 잘 알아들을 수 있도록 명확성을 높이고 음운(말소리)을 자연스럽게 해 주고 효과적으로 이야기 하도록 하는 접근이다. 보상접근은 말하는 사람과 듣는 사람이 서로 잘 대화하고 경청하도록 환경을 바꾸어 주거나 글쓰기 패드나 컴퓨터 마우스, 단어장 등의 대체보조도구를 사용해서 대화하도록 도와주는 것을 말한다. 삼킴곤란은 원인질환이나 병의 진행 정도에 따라 다르겠지만 심할 경우 폐렴 및 사망과 같은 심각한 사태로까지 이어질 수 있으므로, 예측하고 적절한 대응을 통해 연수마비 환자의 삶의 질을 개선하는 데 노력해야 한다.